Dane osobowe*
Czy jesteś pacjentem/pacjentką naszego Centrum Medycznego?
Aktywna deklaracja POZ
Nazwa leku i dawka (np. 40 mg, 5 ml), dawkowanie (schemat przyjmowania), ilość opakowań
Na jak długo potrzebujesz recepty?
Czy lek jest przyjmowany przewlekle?
Oświadczam, że aktualnie nie przebywam w szpitalu, ani w innym zakładzie opieki zdrowotnej na leczeniu czy rehabilitacji stacjonarnej.
Oświadczam, że przyjmuję wskazane leki zgodnie z zaleceniami lekarza.